La pronation douloureuse est une subluxation de la tête radiale engendrant une interposition du ligament annulaire dans l'articulation radio-humérale. Il s'agit d'une pathologie ostéoarticulaire traumatique très fréquente chez les enfants de moins de 5 ans avec un pic de fréquence aux alentours de l'âge de deux ans.
Elle est classiquement due à une traction brutale de l'avant-bras par la main ou le poignet. Ce mouvement induit un mouvement de la tête radiale vers le bas qui peut être responsable d'une interposition du ligament annulaire dans l'articulation radio-humérale. Il s'en suit une impotence douloureuse du membre supérieur.
Le diagnostic est rapidement suspecté devant l'interrogatoire. L'entourage décrira le plus souvent l'apparition d'une impotence fonctionnelle faisant suite à une traction axiale du bras par la main ou le poignet, le plus souvent brutale, l'avant bras en pronation et le coude en extension. Le petit patient se présente habituellement avec une impotence fonctionnelle douloureuse du membre supérieur avec le bras en position antalgique, coude semi-fléchi collé au corps et avant-bras en pronation. L'examen clinique ne met en évidence aucune déformation, œdème ou ecchymose. Les repères anatomiques du coude sont respectés, en particulier le triangle de Nélaton (triangle équilatéral imaginaire formé par l' épicondyle latérale, médiale (ou épitrochlée) humérales et l'olécrâne de l'ulna). Le plus souvent la douleur est ressentie au niveau du coude, mais elle peut parfois être rapportée à l'avant-bras, au poignet ou à l'épaule. Une palpation minutieuse doit s'assurer de l'absence de douleur exquise à la palpation de la totalité du membre supérieur.
Techniques de réduction :
Elle doivent être réalisées en douceur, après avoir mis le patient et ses parents en confiance. Faire asseoir l'enfant sur les genoux d'un des parents est une bonne manière de le garder en confiance. Même si une antalgie peut être administrée à l'admission, la réalisation des manœuvres de réduction étant brève, il ne semble pas justifié d'instaurer un traitement antalgique spécifique au moment de la réduction. L'utilisation du protoxyde d'azote est néanmoins envisageable.
- Manoeuvre en supination-flexion : Il s'agit de la technique la plus fréquemment utilisée. L'opérateur empoigne le poignet du patient d'une main et place l'autre main au niveau du coude, le pouce en regard de la tête radiale. Il réalise progressivement une supination complète puis, sans temps d'arrêt, il effectue une flexion du coude en dirigeant le poignet vers l'épaule ipsilatérale, voire légèrement en dehors. Le pouce placé sur la tête radiale peut exercer une pression antéropostérieure sur cette dernière et ressentira fréquemment un ressaut en cas de succès de la manœuvre.
- Manoeuvre de pronation forcée : Cette méthode a montré un taux de réussite supérieur et devrait être préféré à la manoeuvre précédente au moins en première intention. L'opérateur empoigne le poignet du patient d'une main et place l'autre main au niveau du coude, le pouce en regard de la tête radiale. Il imprime une pronation maximale, voire forcée, le coude fléchi à 90°. Le pouce placé sur la tête radiale peut exercer une pression antéropostérieure sur cette dernière et ressentira fréquemment un ressaut en cas de succès de la manœuvre.
Algorithme de prise en charge :
Sources : Annales de médecine d'urgences : Radial head subluxation or “nursemaid’s elbow” : Auteur Docteur Tourdias